Форма заказа рекламы как на мегасофте

<style type="text/css">
.main_table {
width:90%;
border: 1px solid #50717d;
padding:0px;
}
.main_table td{  
border: 1px solid #50717d;
text-align:center;http://www.imghost.in/images/bt45iubipoow9gntrtc.gif
}
.title_tr1{
background-color:#1f80d7;
color:#1d3d69;
font-size:12pt;
}
.table_tr2{
background-color:#75b8f0;
font-size:11pt;
}
.text_info1{
text-align:left;
border:1px dashed #50717d;
background-color:#3691df;
width:80px;
padding:3px;
color:#1d3d69;
}
.input_st1{
border:1px solid #50717d;
background-color:#75b8f0;
width:100%;
}
.input_st1:hover{
border:1px solid #50717d;
background-color:#3691df;
cursor:pointer;
width:100%;
}
.status_recl1{
color:red;
}
.status_recl2{
color:green;
}
.recl_skidka1{
color:green;
}
.send_st1{
border:1px solid #50717d;
background-color:#75b8f0;
width:100px;
height:20px;
margin:5px;
}
.send_st1:hover{
border:1px solid #50717d;
background-color:#75b8f0;
cursor:pointer;
width:100px;
height:20px;
}
</style>

<script language="javascript">
  var state = 'none';
  function showhide(layer_ref) {
  if (state == 'block') {
  state = 'none';
  }
  else {
  state = 'block';
  }
  if (document.all) {
  eval( "document.all." + layer_ref + ".style.display = state");
  }
  if (document.layers) {
  document.layers[layer_ref].display = state;
  }
  if (document.getElementById &&!document.all) {
  hza = document.getElementById(layer_ref);
  hza.style.display = state;
  }
  }
  </script>
<script type="text/javascript">
vid_rekc = function(){
new _uWnd('myName','Форма заказа на ucozon.ru',260,450,{min:1,shadow:1,header:1,max:1,modal:1,resize:0},'<center><a href="Ссылка на увеличеный скриншот"><img src="ссылка на скриншот сайта.jpg" border="0"></a></center>');
}

</script>

<!----Рекламное место 1----->
<table class="main_table" align="center">
<tbody><tr class="title_tr1">
<td colspan="4" width="90%">

<b>Рекламное место 1</b>

</td></tr><tr class="table_tr2">
<td width="30%">
<a href="javascript://" onclick="vid_rekc();">[Скриншот места]</a>
</td>
<td colspan="3" width="60%">
<div class="text_info1">
<i>Расположение:</i>
</div>
Баннер 468х60 в шапке на всех страницах сайта.
</td>
</tr>
<tr class="title_tr1">
<td>Срок</td>
<td width="30%">Цена для пользователей</td>

<td colspan="3" width="30%">Цена для V.I.P</td>
</tr>
<tr class="table_tr2">
<td>Неделя</td>
<td>6WMZ или 180WMR</td>
<td colspan="3">5WMZ или 150WMR</td>
</tr>
<tr class="table_tr2">
<td>Месяц</td>
<td>22WMZ или 720WMR</td>
<td colspan="3">21WMZ или 640WMR</td>

</tr>
<tr class="title_tr1">
<td>Статус места</td>
<td>Ник заказчика:</td>
<td width="15%">Сайт заказчика:</td>
<td width="15%">Заказано от-до.</td>
</tr>
<tr class="table_tr2">
<td width="30%">
<div class="status_recl1">
<!---Поле1-статус места-место1--->
Занято
<!---/Поле1-статус места/--->

</div>
</td>
<td>
<!---Поле2-Профиль заказчика-место1--->
ШеВ)
<!---/Поле2-Профиль заказчика/--->
</td>
<td>
<!---Поле3-Сайт заказчика-место1--->
http://ucozon.ru/forum/
<!---/Поле3-Сайт заказчика/--->
</td>
<td>
<!---Поле4-Дата-место1--->
30.10.10 - 07.12.10
<!---/Поле4-Дата/--->
</td>

</tr>
<tr class="table_tr2">
<td>Очередь:</td>
<td colspan="2" width="40%">
<!---Поле5-Очередь-место1--->
darikkk, topaltud, Combidon, Olimp777, Филипп, mongoll07, sirius, MrErShs, UcoZman, vektorman
<!---/Поле5-Очередь/--->
</td>
<td width="15%"><a href="javascript://" onclick="showhide('rc1');"><input value="Заказать" class="input_st1" type="button"></a></td>
</tr>
</tbody></table>

<!---/Тут вставляем форму почтовую/--->
  <div id="rc1" style="display: none;">
<table class="main_table" align="center">
<tbody><tr class="title_tr1">

<td width="60%">Покупка рекламы</td>
<td width="30%">Информация</td>
</tr>
<tr class="table_tr2">
<td>

<br>
Для заказа рекламы , заполните форму ниже:
<br>
$MFORM_1$
<br>
Или вы можете отправить заявку вручную в ЛС администратору.
<br>
<a href="/index/14-1-0-1" Написать="" заявку="" вручную="" target="_blank">[Отправиь заявку в ЛС]</a>
<br>
<br>

</td>
<td>
<b>Мы не рекламируем сайты таких тематик:</b>
Порно,Аудио наркотики, Эротика.
</td>
</tr>
</tbody></table>

</div>
<!----/Рекламное место 1------>